Rilevazione informativa dell'Ospite

1 - Anamnesi familiare (alcuni cenni)*

2 - Anamnesi personale (patologie)*

3 - Attività quotidiane*

3 - Attività quotidiane (Camminare)*

Camminare
Fa da solo
Riesce con aiuto
Non fa niente da solo

3 - Attività quotidiane (Lavarsi)*

Lavarsi
Fa da solo
Riesce con aiuto
Non fa niente da solo

3 - Attività quotidiane (Vestirsi)*

Vestirsi
Fa da solo
Riesce con aiuto
Non fa niente da solo

3 - Attività quotidiane (Mangiare)*

Mangiare
Fa da solo
Riesce con aiuto
Non fa niente da solo

3 - Attività quotidiane (Andare in bagno)*

Andare in bagno
Fa da solo
Riesce con aiuto
Non fa niente da solo

4 - Utilizzo di ausili*

Carrozzina
Deambulatore/Rolletor
Bastone o tripode
Nessun ausilio

4 - Utilizzo di ausili (Personali)*

Personali
Sì
No

4 - Utilizzo di ausili (Dotazione ASL)*

Dotazione ASL
Sì
No

5 - Continenza*

5 - Continenza (Continenza)*

Continenza
Sì
No

5 - Continenza (Urinaria)*

Urinaria
Sì
No

5 - Continenza (Fecale)*

Fecale
Sì
No

5 - Continenza (Porta pannolone)*

Porta pannolone
Per sicurezza
Si bagna solo di notte
Si bagna giorno e notte

5 - Continenza (Portatore di catetere)*

Portatore di catetere
Sì
No

5 - Continenza (Fornitura Asl Pannoloni)*

Fornitura Asl Pannoloni
Sì
No

6 - Comunicazione*

6 - Comunicazione (Si fa capire bene?)*

Si fa capire bene?
Sì
A fatica
Afasia

6 - Comunicazione (Com’è la memoria?)*

7 - Sensi*

7 - Sensi (Com’è la vista?)*

Com’è la vista?
Buona
Ci vede poco
Cecità

7 - Sensi (Com’è l’udito?)*

Com’è l’udito?
Buono
Ci sente poco
Sordità

8 - Stato cognitivo e comportamentale*

8 - Stato cognitivo e comportamentale (Di che umore è solitamente?)*

Di che umore è solitamente?
Normale
Ansioso/depresso
Isolamento

8 - Stato cognitivo e comportamentale (Orientamento)*

Orientamento
Orientato
Disorientato

8 - Stato cognitivo e comportamentale (Disorientamento dal)*

Dal

8 - Stato cognitivo e comportamentale (Comportamento)*

8 - Stato cognitivo e comportamentale (Comportamento "non normale" dal)*

Dal

8 - Stato cognitivo e comportamentale (Dormire)*

Dorme bene
Fa fatica a dormire
Dorme di giorno e non dorme di notte

8 - Stato cognitivo e comportamentale (È in cura dallo psichiatra?)*

È in cura dallo psichiatra?
Sì
No
Sì, solo in passato

8 - Stato cognitivo e comportamentale (Ha subito ricoveri psichiatrici?)*

Ha subito ricoveri psichiatrici?
Sì
No

8 - Stato cognitivo e comportamentale (Quante volte ha subito ricoveri psichiatrici?)*

Quante volte?

8 - Stato cognitivo e comportamentale (Uso medicinali)*

Uso medicinali
Autonomo
Dipendente

9 - Situazione sociale attuale*

9 - Situazione sociale attuale (La persona si trova:)*

9 - Situazione sociale attuale (Chi lo aiuta:)*

9 - Situazione sociale attuale (Invalidità)*

Invalidità
Sì
No

9 - Situazione sociale attuale (Accompagnamento)*

Accompagnamento
Sì
No

10 - Allergie/Intolleranze*

10 - Allergie/Intolleranze (Allergie alimentari)*

Allergie alimentari
Sì
No

10 - Allergie/Intolleranze (Quali allergie alimentari)*

Quali

10 - Allergie/Intolleranze (Allergie farmaci)*

Allergie farmaci
Sì
No

10 - Allergie/Intolleranze (Quali allergie farmaci)*

Quali

10 - Allergie/Intolleranze (Altre Allergie)

Altre Allergie (Es. punture di insetti)

11 - Altre Informazioni*

11 - Altre Informazioni (Allettato)*

Allettato
Sì
No

11 - Altre Informazioni (Presenza LDD (decubiti))*

Presenza LDD (decubiti)
Sì
No

11 - Altre Informazioni (Diabete)*

Diabete
Sì
No

11 - Altre Informazioni (Disfagia liquidi)*

Disfagia liquidi
Sì
No

11 - Altre Informazioni (Disfagia solidi)*

Disfagia solidi
Sì
No

11 - Altre Informazioni (Protesi dentaria)*

Protesi dentaria
Sì
No

11 - Altre Informazioni (Protesi auricolare)*

Protesi auricolare
Sì
No

11 - Altre Informazioni (Portatore di pace maker)*

Portatore di pace maker
Sì
No

11 - Altre Informazioni (Portatore di pace maker dal)*

Dal

11 - Altre Informazioni (Malattie infettive)*

Malattie infettive
Sì
No

11 - Altre Informazioni (Quali malattie infettive)*

Quali

11 - Altre Informazioni (Fumatore)*

Fumatore
Sì
No

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