Richiesta di accoglienza

Il/La sottoscritto/a*
Nome Cognome
nato/a a*
Località Provincia
il*
Formato data:GG slash MM slash AAAA
Residente a*
Via/Piazza/Corso e numero civico seconda riga per indirizzo Località Provincia
Recapiti telefonici*
Recapito e-mail*
CHIEDE
l’ammissione presso il Centro di Accoglienza “B.V.M. di Pontenovo” con servizio di:
Tipo di accoglienza*
- Accoglienza diurna
- Accoglienza temporanea
- Accoglienza residenziale
dalle ore*

: HH

MM
alle ore*

: HH

MM
dal*
Formato data:GG slash MM slash AAAA
al*
Formato data:GG slash MM slash AAAA
del Signor/Signora*
Nome Cognome
nato/a a*
Località Provincia
il*
Formato data:GG slash MM slash AAAA
Residente a*
Via/Piazza/Corso e numero civico seconda riga per indirizzo Località Provincia
Codice Fiscale*
A tal fine SI IMPEGNA:
- a prendere visione della Carta dei Servizi;
- a prendere visione e accettare il Regolamento della struttura;
- a presentarsi presso la Direzione, al momento dell’accoglienza della presente domanda, per sottoscrivere il Contratto di Ammissione.
A tal fine SI ALLEGA:
- Stato di famiglia e Certificato di residenza;
- Fotocopia Documento identità, Codice Fiscale;
- Tessera sanitaria elettronica o cartacea;
- Certificato medico curante attestante (patologie presenti con specifica per malattie infettive e scheda terapia in atto);
- Documentazione sanitaria vitae e recente;
- Documentazione per invalidità (verbali ecc.);
- Documentazione relativa ad ausili (pannoloni, carrozzina, deambulatori o altro);
- Rilevazione informativa dell'Ospite;
- Copia firmata dell'Informativa sulla privacy.
Allegare qui i documenti:
Trascina i file qui oppure

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Autorizzazione al trattamento dei dati personali*
- Autorizzo al trattamento dei miei dati personali secondo il codice privacy d.lgs 196/2003. Leggi la Privacy policy.

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